دیابت و چشم

بلفاریت چیست؟
دی ۱۹, ۱۳۹۶
قوز قرنیه (کراتوکنوس) چیست؟
دی ۱۹, ۱۳۹۶

این راهنما جهت کمک به بیماران دیابتی و خانواده آنها برای درک بهتر از وضعیتشان آماده گردیده و علل، علائم، تشیخص و درمان رتینوپاتی دیابتی را شرح می دهد.

دیابت (بیماری قند) بیماری بسیار جدی است که می تواند به مشکلاتی همچون نابینایی، بیماری قلبی، نارسایی کلیوی و قطع عضو منجر گردد. اما بیماران می توانند با رعایت رژیم غذایی، ورزش و مصرف دارو بیماری را کنترل نمایند. نکته امیدوار کننده دیگر این است که عوارض چشمی ناشی از دیابت را می توان پیش از ایجاد اختلال بینایی درمان نمود.

عوارض چشمی دیابت کدامند؟

عوارض چشمی دیابت، گروهی از مشکلات چشمی را در بر می گیرد که بیماران دیابتی درطول زندگی ممکن است به آنها مبتلا شوند این مشکلات می توانند به اختلال بینایی جدی یا حتی نابینایی منجر گردند. عوارض چشمی دیابت شامل موارد زیر می باشند:

  • رتینوپاتی دیابتی (آسیب به عروق خونی در شبکیه) همراه با تورم در مرکز بینایی شبکیه و خونریزی در شبکیه و زجاجیه.
  • کاتاراکت یا آب مروارید زودرس (کدر شدن عدسی چشم).
  • گلوم کوم یا آب سیاه (افزایش فشار مایع داخل چشمی که به آسیب عصب بینایی و اختلال بینایی منجر می گردد).

رتینوپاتی دیابتی شایعترین عارضه بیماری قند و یکی از دلایل عمده نابینایی در بزرگسالان می باشد.

شروع رتینوپاتی دیابتی معمولاً با اختلال بینایی بیمار همراه نیست. اما پس از گذشت چند سال، رتینوپاتی دیابتی پیشرفت کرده و بینایی را تهدید می نماید. درمان به موقع می تواند ۹۰ درصد از بیماری مبتلا به رتینوپاتی پیشرفت را از خطر نابینایی نجات دهد.

کلیه بیماران دیابتی باید سالانه حداقل یک بار تحت معاینه کامل

چشم (با مردمک گشاد) قرار گیرند.

شبکیه چیست؟

شبکیه لایه حساس به نور نازکی است که در قسمت عقبی کره چشم و در سطح داخلی آن قرار دارد. نور وارد شده به چشم پس از تشکیل تصویر روی شبکیه به علائم عصبی تبدیل روی شبکیه به علائم عصبی تبدیل می شود. این علائم به وسیله عصب بینایی به مغز می رسد بدون وجود شبکیه فرآیند بینایی امکان پذیر نیست.

 

 

 

چگونه رتینوپاتی دیابتی به شبکیه آسیب می رساند؟

هنگامیکه دیابت (بیماری قند) به عروق خونی کوچک در شبکیه آسیب می رساند رتینوپاتی دیابتی شروع می شود در این زمان معمولاً مبتلایان هیچ تغییری در بینایی خود احساس نمی کنند. در رتینوپاتی دیابتی ۳ حالت ممکن است رخ دهد:

  • رتینوپاتی دیابتی زمینه ای: تعییرات عروق خونی، در این مرحله محدود به شبکیه است و به صورت گشاد شدن غیرطبیعی وریدها، خونریزی های کوچک در داخل شبکیه، تورم و رسوب چربی و انسداد عروق خونی کوچک در شبکیه می باشد. این حالت را ریتینوپاتی دیابتی زمینه ای می نامند.

 

  • رتینوپاتی دیابتی پیشرونده: با پیشرفت بیماری، عروقی خونی جدید غیر طبیعی و شکننده در سرتا سر شبکیه و همچنین زجاجیه (مایع شفافو ژل مانندی که داخل چشم را پر می نماید) گسترش می یابند. به این حالت رتینوپاتی دیابتی پیشرونده می گویند.

در صورت عدم درمان مناسب، این عروق غیر طبیعی خونریزی نموده و باعث تاری دید و تخریب شبکیه می شوند.

 

 

  • تورم لکه زرد: این حالت هنگامی اتفاق می افتد که نشت مایع و چربی از عروق خونی آسیب دیده در لکه زرد (قسمتی از شبکیه که دیدن جزئیات را امکانپذیر می سازد) رخ دهد.

 

 

مایع جمع شده باعث تورم لکه زرد و تاری دید می شود این حالت در هر دو مرحله رتینوپاتی ایجاد می شود ولی معمولاً در رتینوپاتی دیابتی زمینه ای اتفاق می افتد.

گاهی اوقات عروق موئینه ای که لکه زرد را تغذیه می کنند بسته می شوند و این ناحیه دچار کم خونی می شود با کاهش فعالیت این ناحیه دید بیماران نیز کم می شود به این عارضه ایسکمی ماکولا گویند.

چه کسانی در معرض ابتلا به این عارضه هستند؟

تمام افراد مبتلا به دیابت – دیابت نوع اول (شروع در نوجوانی و یا جوانی) و دیابت نوع دوم (شروع در بزرگسالی) – در معرض ابتلا به رتینوپاتی دیابتی هستند.

هر چه طول مدت ابتلا به بیماری بیشتر باشد خطر ابتلا به رتینوپاتی دیابتی نیز افزایش می یابد. تقریباً نیمی از بیماران دیابتی در طول زندگی خود به درجاتی از رتینوپاتی دیابتی مبتلا می شوند.

سرعت پیشرفت رتینوپاتی دیابتی در دوران حاملگی بیتشر می شود و می تواند برای زنان دیابتی باردار مشکل ساز باشد، بنابراین توصیه می شود که این افراد هر سه ماه یک بار حتماً تحت معاینه کامل ته چشم (با مردمک گشاد) قرار گیرند تا بینایی آنها حفظ شود.

علائم بیماری کدامند؟

معمولاً رتینوپاتی دیابتی هیچ گونه علامت هشدار دهنده زودرسی ندارد. با این حال در مواردی که تورم لکه زرد به وجود می آید تاری دید ایجاد خواهد شد. همچنین به علت انسداد عروق کوچک شبکیه و عدم خونرسانی به لکه زرد، بینایی کاهش می یابد غالباً این کاهش بینایی دائمی بوده  قابل درمان  نیست. در برخی موارد نیز بینایی در طول روز تغییر یافته، بهتر یا بدتر می شود.

با تشکیل عروق خونی جدید روی شبکیه در مرحله رتینوپاتی پیشرونده ممکن است خونریزی و در نتیجه تاری دید ایجاد شود. معمولاً اولین خونریزی چندان شدید نیست و  در اغلب موارد تنها چند لکه خون یا نقطه شناور در میدان بنیایی دیده می شود که پس از چند ساعت از بین می رود.

پس از گذشت چند روز یا چند هفته خون بیشتری از عروق نشت کرده و باعث تاری بیشتر دید می شود که در موارد شدید، چشم مبتلا، تنها قادر به تشخیص روشنایی خواهد بود.

 

پاک شدن خون از داخل چشم چند روز، چند هفته و یا حتی سال ها می تواند به طول بیانجامد و در برخی موارد هیچ وقت پاک نمی شود. توجه داشته باشید که خونریزی های شدید معمولاً بیش از یک بار و غالباً به هنگام خواب رخ می دهند.

معمولاً بیماری تا مراحل پیشرفته علائمی ندارد و به همین دلیل معاینات منظم چشمی برای افراد مبتلا به دیابت بسیار حائز اهمیت است.

رتینوپاتی دیابتی چگونه تشخیص داده می شود؟

رتینوپاتی دیابتی با معاینه کامل چشمی قابل تشخیص است، این معاینه باید شامل موارد زیر باشد.

  • آزمایش حدت بینائی: در این تست حدت بینایی با استفاده از جداولی در فواصل گوناگون ارزیابی می شود.
  • گشاد کردن مردمک وافتالموسکوپی: با ریختن چند قطره از داروی گشاد کننده مردمک داخل چشم مردمک ها گشاد شده و چشم پزشکی می تواند با استفاده از عدسی بزرگ کننده و وسایل ویژه ای قسمت وسیعی از شبکیه را معاینه کند و علائم رتینوپاتی دیابتی را بیابد. پس از معاینه ممکن است بینایی تا چند ساعت تار بماند.
  • تونومتری (اندازه گیری فشار چشم): این روش استاندارد بوده و به وسیله آن می توان فشار داخل چشم را تعیین نمود. بالا بودن فشار چشم علامت احتمالی گلوکوم (آب سیاه) است که بیماری شایعی در مبتلایان به دیابت می باشد.
  • چشم پزشک با معاینه شبکیه علائم اولیه بیماری را تشخیص می دهد این علائم عبارتند از:

الف- عروق خونی نشت کننده

ب- تورم شبکیه مانند تورم لکه زرد

پ- رسوب چربی در شبکیه

ت- بافت عصبی آسیب دیده

ث- هر گونه تغییری در عروق خونی

چنانچه پزشک در مورد نیاز به درمان ادم لکه زرد شک داشته باشد ممکن است از بیمار بخواهد تا عکسبرداری خاصی از شبکیه به نام فلورسین آنژیوگرافی انجام دهد.

در این آزمایش ماده رنگی ویژه ای در عروق بازوی بیماری تزریق می شود و سپس حین عبور این ماده از عروق خونی شبکیه تصاویری تهیه می گردد. این تصاویر می توانند اختلالات عروق خونی را نشان دهند.


رتینوپاتی دیابت چگونه درمان می شود؟

دو روش درمانی برای رتینوپاتی وجود دارد که در کاهش اختلال بینایی ناشی از این بیماری بسیار موثرند. در حقیقت حتی افرادی که از رتینوپاتی پیشرفته رنج می برند در صورتی که پیش از بروز آسیب شدید شبکیه اقدام به درمان نمایند، تقریباً ۹۰ درصد شانس نگهداری بینایی را دارند این دو درمان لیزر و جراحی ویتر کتومی می باشند.

باید توجه داشت که اگر چه این درمان ها در کاهش اختلال بینایی بسیار موفقیت آمیز هستند. اما معمولاً نمی توانند بینایی از دست رفته را باز گردانند و موجب درمان قطعی بیماری شوند.

  • لیزر:

لیزر د ر مطب پزشک پا کلینیک چشم پزشکی انجام می شود. قبل از لیزر، پزشک مردمک را گشاد می کند و برای بی حس کردن چشم از قطره های چشمی استفاده می کند و در برخی موارد ممکن است ناحیه پشت چشم را نیز بی حس نماید تا از هر گونه ناراحتی بیمار، پیشگیری شود.

در اتاق تاریک بیمار مقابل دستگاه لیزر می نشیند و پزشک عدسی ویژه ای را روی چشم قرار میدهد و پرتوهایی با قدرت بالای انرژی روی شبکیه متمرکز می شود. طی لیزر بیمار ممکن است جرقه هایی از نور را ببیند این جرقه ها گاهی باعث سوزش و نارحتی می شود.

پس از پایان لیزر، بیمار می تواند مطب را ترک نماید اما به یک نفر همراه نیاز دارد که او را به منزل برساند. از آنجایی که مردمک برای چند ساعت گشاد می ماند بیمار باید از  عینک آفتابی استفاده نماید. احتمالاً دید بیمار تا پایان روز تا حدودی تار خواهد بود و چنانچه احساس سوزش و درد چشم برای درمان تورم شدید لکه زرد و رتینوپاتی پیشرونده از لیزر استفاده می نمایند.

الف- تورم لکه زرد: انجام به موقع لیزر می تواند میزان بروز اختلال بینایی ناشی از تورم لکه زرد را به نصف برساند اما برای کنترل نشت مایع گاهی بیماران به بیش از یک بار لیزر نیاز دارند این روش درمان لیزری موضعی focal laser treatment)) نامیده می شود.

در این روش درمانی، پرتوهای پرانرژی لیزر  باعث بسته شدن عروق خونی نشت کننده در مرکز شبکیه می شوند به طور  کلی لیزر درمانی مانع از افزایش اختلال بینایی می شود، اما معمولاً بینایی از دست رفته را بر نمی گرداند.

 

لیزر درمانی معمولاً بینایی از دست رفته را بر نمی گرداند ولی مانع ازافزایش اختلال بینایی می شود.

 

ب – رتینوپاتی پیشرونده: در  این نوع از بیماری نیز جهت از بین بردن عروق خونی جدید غیر طبیعی از لیزر درمانی استفاده می شود اما روش آن با نوع قبلی متفاوت است و به جای لیزر موضعی روی نقاط خاص در مرکز شبکیه، صدها سوختگی لیزری در منطقه ای دور از مرکز شبکیه ایجاد می شود. به این روش درمان لیزر منتشر  (Scatter laser treatment)گفته می شود.

این درمان عروق خونی غیر طبیعی را منقبض می کند. در این روش مختصری از دید محیطی، دید شب و تمایز رنگ ها کاسته می شود.

بیمار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی پیشرونده همواره در معرض خطر خونریزی های جدید می باشد. این بدان معنی است که برای حفظ بینایی گاهی به بیش از یک بار لیزر نیاز است.

  • ویتر کتومی (جراحی ویتره):

گاهی به جای لیزر به عمل جراحی خاصی به نام ویترکتتومی برای حفظ بینایی نیاز  می باشد. چنانچه در زجاجیه خون زیادی بر ای مدت طولانی (حداقل ۶ ماه )وجود داشته باشد ویترکتومی انجام می گیرد. در این عمل زجاجیه کدر برداشته می شود و محلول  سرم نمکی جایگزین آن می شود. از آنجایی که زجاجیه عمدتاً از آب تشکیل شده است هیچ گونه تفاوتی بین محلول  سرم نمکی و زجاجیه طبیعی مشاهده نمی گردد.

آمار نشان می دهد که بیماران مبتلا به دیابت نوع اول (بیماران دیابتی وابسته به انسولین) که بلافاصله پس از خونریزی شدید ویترکتومی می شوند در مقایسه با افرادی که با تأخیر این عمل را انجام می دهند دچار اختلال بینایی کمتری می شوند.

همانطور که گفته شد وتیرکتومی زود هنگام به ویژه در افراد مبتلا به دیابت وابسته به انسولین موثر است، زیرا این گونه بیماران در معرض خطر نابینایی بیشتری ناشی از خونریزی داخل چشمی قرار دارند.

ویترکتومی می تواند تحت بیهوشی عمومی یا موضعی انجام شود ولی در ایران بیشتر تحت بیهوشی عمومی صورت می گیرد. پزشک شکاف بسیار کوچکی در صلبیه یا سفیدی چشم ایجاد می کند و سپس وسیله کوچکی در چشم قرار می دهد که زجاجیه را خارج و محلول  سرم نمکی را جایگزین آن می نماید. بیمار ممکن است پس از عمل به خانه بر گردد یا این که شب را در بیمارستان به سر برد ولی معمولاً برای چند روز در بیمارستان بستری می شود. پس از عمل چشم بیمار قرمز و حساس می گردد و جهت محافظت از آن باید از محافظ چشمی برای چند روز یا چند هفته استفاده نمود همچنین قطره های چشمی برای جلوگیری از عفونت و کاهش التهاب تجویز می گردد.

آیا لیزر درمانی عوارضی هم دارد؟

بله.

لیزر درمانی شبکیه در بیماران دیابت ممکن است تا حدودی موجب کاهش دید محیطی، کاهش قدرت تطابق، کاهش دید شب، عدم تحمل به نور خورشید و کاهش تمایز رنگها شود. در طول درمان با لیزر معمولاً درد مختصری در چشم ایجاد می شود که قابل تحمل است و می توان با داروهای خاصی آن را کنترل کرد. در مجموع با انجام مطالعات گسترده ای که در دنیا در این زمینه انجام شده است چنین به اثبات رسیده است که کسانی که تحت درمان با لیزر قرار گرفته اند نسبت به کسانی که لیزر نشده اند از این روش سود فراوان برده اند و دید آنها حفظ شده است.

آیا می توان از رتینوپاتی دیابتی جلوگیری نمود؟

به طور کامل خیر، اما می توان خطر ابتلا به آن را کاهش داد. کنترل مناسب قند خون، بروز و پیشرفت رتینوپاتی و همچنین نیاز به لیزر درمانی در موارد شدید رتینوپاتی را کاهش می دهد.

بررسی ها نشان می دهند که بیمارانی کمتر به عوارض عصبی، کلیوی و چشمی دیابت مبتلا می شوند اما کنترل قند خون به صورت فوق برای همه بیماران از جمله بیماران مسن، کودکان زیر ۱۳ سال و بیماران قبلی توصیه نمی گردد به همین دلیل بیمار را باید با پزشک خود درباره مناسب بودن این برنامه و میزان قند خون مناسب، مشورت نماید.

شیوع سایر عوارض چشمی دیابت چه میزان است؟

بیماران دیابتی در خطر ابتلا به عوارض چشمی دیگری نیز هستند. بررسی ها نشان می دهد که خطر ابتلا به آب مروارید در افراد دیابتی دو برابر افراد غیر دیابتی است. همچنین این بیماری در افراد دیابتی در سنین پایین تری اتفاق می افتد. معمولاً آب مروارید با جراحی درمان می گردد.

میزان ابتلا به گلوکوم (آب سیاه) نیز در افراد دیابتی دو برابر افراد غیر دیابتی است و مانند رتینوپاتی دیابتی هر چه مدت زمان ابتلا به دیابت طولانی تر باشد خطر ابتلا به آب سیاه بیشتر خواهد بود. درمان گلوکوم شامل دارو، لیزر درمانی و جراحی می باشد.

برای حفظ بینایی تان چه کار می توانید انجام دهید؟

تشخیص و درمان زود هنگام  بیماری قبل از ایجاد اختلال بینایی یا نابینایی بهترین راه کنترل عوارض چشمی دیابت می باشد به همین دلیل بیمار مبتلا به دیابت، باید حتماً سالانه یک بار توسط چشم  پزشک تحت معاینه دقیق (با مردمک گشاد شده ) قرار گیرد. چنانچه بیمار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی باشد باید با فواصل  کوتاهتری به پزشک مراجعه نماید .

تشخیص و درمان زود هنگام بیماری قبل از ایجاد اختلال بینایی یانابینایی بهترین راه کنترل عوارض چشمی دیابت می باشد.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *